J.O. Numéro 232 du 6 Octobre 1999       J.O. disponibles       Alerte par mail       Lois,décrets       codes       AdmiNet

La ministre de l'emploi et de la solidarité et la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale,
Vu le code de la sécurité sociale, notamment les articles L. 162-5, L. 162-31-1, R. 114-1 et R. 162-50-1 à R. 162-50-12 ;
Vu la saisine du conseil d'orientation des filières et réseaux de soins par la Caisse centrale des assurances mutuelles agricoles du 18 septembre 1997 ;
Vu l'avis de la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole du 12 mars 1998 ;
Vu l'avis du conseil d'orientation des filières et réseaux de soins expérimentaux du 17 mars 1998 ;
Vu l'avis du comité interministériel de coordination en matière de sécurité sociale du 20 juillet 1999,
Arrêtent :

Art. 1er. - L'action expérimentale intitulée « GROUPAMA Partenaires-Santé » et promue par la Caisse centrale des assurances mutuelles agricoles, ci-après appelée « le promoteur », avec la Caisse centrale de mutualité sociale agricole, est agréée, en application de l'article L. 162-31-1 susvisé, dans les conditions fixées aux articles suivants et, en tant que de besoin, selon les dispositions annexées au présent arrêté.

Art. 2. - L'action expérimentale susmentionnée consiste à engager, au plan local, une démarche collective visant à associer, outre le promoteur et la mutualité sociale agricole, des médecins généralistes conventionnés et des assurés ou ayants droit volontaires, pour améliorer l'efficacité du système de soins ambulatoires.
Le dispositif vise à promouvoir la qualité du service médical rendu, incluant la prévention, par la mise en oeuvre de groupes de progrès. Il comporte des droits et des obligations pour les médecins généralistes et les assurés, définis dans le présent arrêté et précisés, en tant que de besoin, dans les documents figurant en annexes.

Art. 3. - La gestion de l'action expérimentale sur chacun des sites est assurée par une association à but non lucratif régie par la loi du 1er juillet 1901, dénommée « Association GROUPAMA Partenaires-Santé ».
Cette association est constituée pour la durée de l'action expérimentale. Elle comprend des représentants des médecins généralistes et les personnes couvertes en assurance complémentaire maladie par le promoteur et affiliées pour l'assurance maladie obligatoire auprès de la mutualité sociale agricole. Les membres de l'association sont volontaires pour participer à l'action expérimentale.

Art. 4. - L'action expérimentale s'appuie sur les documents suivants figurant en annexe :
1o Une convention type de gestion, à laquelle devront se conformer sur chaque site mentionné à l'article 6 les conventions passées entre la caisse régionale d'assurances mutuelles agricoles et la caisse de mutualité sociale agricole compétentes sur lesdits sites ;
2o Une charte des médecins généralistes, établissant les engagements de l'ensemble des parties, dénommée « charte GROUPAMA-Partenaires-Santé » ;
3o Un acte d'adhésion des assurés ;
4o Un acte d'adhésion des professionnels.

Art. 5. - Les droits et obligations des parties à l'expérimentation sont définis dans les articles ci-après ainsi que dans les documents contractuels annexés au présent arrêté.

Art. 6. - Le projet est proposé à l'ensemble des assurés sociaux et ayants droit, ressortissants des régimes d'assurance maladie des salariés et des non-salariés agricoles, des départements de l'Allier, des Côtes-d'Armor et des Pyrénées-Atlantiques, assurés par le promoteur pour leur assurance maladie complémentaire et résidant dans les cantons suivants :
Allier : cantons de Bourbon-l'Archambault, Cerilly, Chantelle, Ebreuil, Hérisson, Jaligny-sur-Besbre, Lapalisse, Le Donjon, Le Mayet-de-Montagne, Le Montet, Lurcy-Levis, Montmarault ;
Côtes-d'Armor : cantons de Broons, Collinée, Jugnon-les-Lacs, La Chèze, Lamballe, Loudéac, Matignon, Merdrignac, Moncontour, Pleuneuf-Val-André, Plouguenast ;
Pyrénées-Atlantiques : cantons de Bidache, Espelette, Hasparren, Iholdy, Labastide-Clairence, Mauléon, Navarrenx, Orthez, Saint-Etienne-de-Baïgorry, Saint-Jean-Pied-de-Port, Saint-Palais, Salies-de-Béarn, Sauveterre-de-Béarn, Tardets.

Art. 7. - L'agrément du présent projet est accordé pour une durée de dix-huit mois à compter du 1er janvier 2000. Il peut être retiré à tout moment dans les conditions mentionnées à l'article R. 162-50-7 du code de la sécurité sociale. Il peut être prorogé, à la demande du promoteur, dans les conditions mentionnées au deuxième alinéa de l'article R. 162-50-5 du même code.

Art. 8. - Pour la mise en oeuvre de l'action expérimentale, il est dérogé :
- au paiement direct mentionné à l'article L. 162-2 du code de la sécurité sociale pour permettre la mise en oeuvre de la dispense d'avance des frais mentionnée à l'article 10, celle-ci correspondant à la fois à la part remboursable par la mutualité sociale agricole et à la part prise en charge par le promoteur en application du contrat d'assurance maladie complémentaire souscrit par l'intéressé ;
- à la rémunération des médecins telle que définie dans les conventions médicales, en application de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, dans les conditions définies à l'article 13.

Art. 9. - L'action expérimentale susmentionnée est proposée à tout assuré pour lui-même ou ses ayants droit.
Elle est mise en oeuvre sur la base du consentement individuel, exprès et écrit de l'assuré et, le cas échéant, de l'ayant droit ou de son représentant légal. Lorsque l'ayant droit est âgé de seize ans dans l'année au cours de laquelle sa participation est sollicitée, il est réputé apte à formuler lui-même son consentement.
La signature de l'acte d'adhésion par le bénéficiaire vaut expression de son consentement et adhésion à l'association de gestion de l'action expérimentale.
Le consentement est donné pendant la période couverte par le présent arrêté ; il est révocable à tout moment par simple lettre adressée à l'association gestionnaire, assortie des raisons pour lesquelles l'intéressé souhaite mettre un terme à sa participation. L'intéressé ne bénéficie alors plus des contreparties et avantages résultant du dispositif.

Art. 10. - En participant à la présente action expérimentale, le bénéficiaire :
- est dispensé de l'avance des frais d'honoraires (consultations et visites) du médecin généraliste qu'il a désigné ou, le cas échéant, de son remplaçant lorsque celui-ci, dans les conditions fixées à l'article 11, adhère lui-même à l'action expérimentale ;
- fait l'objet d'un suivi régulier et de conseils personnalisés, dans le cadre d'une démarche de promotion de la santé ainsi que d'actions de prévention mises en oeuvre par l'association GROUPAMA Partenaires-Santé ;
- est destinataire d'une information régulière sur le déroulement de l'action expérimentale.

Art. 11. - En contrepartie des avantages fournis, le bénéficiaire s'engage à :
- désigner, au moment de la signature de l'acte d'adhésion susmentionné, le médecin généraliste participant à l'expérimentation, qu'il aura choisi comme son médecin généraliste régulier ;
- faire appel à ce médecin ou, en cas d'indisponibilité, à un autre médecin membre de l'association GROUPAMA Partenaires-Santé ;
- faire connaître, dans le cadre de l'évaluation de l'expérimentation, son appréciation du service rendu, notamment dans le cadre d'une enquête de satisfaction annuelle.

Art. 12. - La participation à l'association GROUPAMA Partenaires-Santé est proposée à tout médecin généraliste conventionné volontaire souscrivant aux objectifs du projet mentionnés à l'article 2 ci-dessus et s'engageant à respecter la charte GROUPAMA Partenaires-Santé.
Elle est révocable à tout moment soit à l'initiative du médecin, soit à l'initiative de l'association GROUPAMA Partenaires-Santé dans des conditions précisées dans la charte.

Art. 13. - Le médecin généraliste adhérant à l'association GROUPAMA Partenaires-Santé reçoit du promoteur, pour la durée de l'action expérimentale, une rémunération composée d'un montant fixe de 5 175 F. Cette rémunération s'ajoute aux tarifs conventionnels perçus par le médecin au titre de ses actes et consultations dans le cadre de la réglementation en vigueur. Les modalités de versement de cette rémunération spécifique sont fixées dans la charte GROUPAMA Partenaires-Santé.

Art. 14. - En contrepartie, le médecin généraliste adhérent se conforme aux dispositions de la charte GROUPAMA Partenaires-Santé, et notamment à :
- la participation active à des « groupes de progrès » visant à établir, en cohérence avec les référentiels nationaux, des principes communs de bonne pratique préventive, diagnostique et thérapeutique, et plus généralement à entretenir et perfectionner leurs connaissances médicales ;
- la mise en pratique des protocoles ou des règles de bonne pratique adoptées dans le cadre de ces groupes ;
- l'instauration d'un suivi global de l'état de santé des bénéficiaires auxquels ils proposent les actions de prévention préconisées par l'association GROUPAMA Partenaires-Santé et la tenue à jour des instruments de suivi médical du patient ;
- la participation active au processus d'évaluation, notamment au recueil d'informations nécessaires.

Art. 15. - Le promoteur s'engage à développer les échanges d'informations électroniques entre les professionnels de santé participant à l'action expérimentale et à prendre toute mesure à cet effet, notamment pour assurer la sécurité des informations transmises.

Art. 16. - Le promoteur assure, en liaison avec la mutualité sociale agricole, le pilotage de l'action expérimentale, son organisation, le financement lui incombant, son suivi médico-économique pendant la durée pour laquelle l'agrément est accordé ainsi qu'une évaluation globale au terme de l'expérimentation.

Art. 17. - L'évaluation porte notamment sur la pertinence médicale et économique de l'action expérimentale pour le promoteur et la mutualité sociale agricole. Elle rend compte de l'appréciation portée sur cette action par chaque partie associée (régime de base, médecins, bénéficiaires).
L'évaluation s'attache aux incidences éventuelles sur l'activité des établissements de santé situés dans la zone d'expérimentation.
Le promoteur adresse au conseil d'orientation des filières et réseaux de soins expérimentaux et à la Caisse centrale de mutualité sociale agricole le cahier des charges qui constituera le cadre de l'évaluation et, avant le 1er septembre de chaque année, un rapport d'étape de l'action en cours d'expérimentation.

Art. 18. - Le directeur de la sécurité sociale, le directeur général de la santé et le directeur des hôpitaux sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.

Fait à Paris, le 30 septembre 1999.

La ministre de l'emploi et de la solidarité,
Martine Aubry
La secrétaire d'Etat à la santé
et à l'action sociale,
Dominique Gillot


A N N E X E S
A N N E X E 1
CONVENTION TYPE DE GESTION PASSEE ENTRE LA CAISSE REGIONALE D'ASSURANCES MUTUELLES AGRICOLES ET LA CAISSE DE MUTUALITE SOCIALE AGRICOLE SUR CHACUN DES SITES POUR LEQUEL L'AGREMENT EST ACCORDE
Préambule
Conformément à l'accord-cadre national signé entre la Caisse centrale des assurances mutuelles agricoles et la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole, pour la mise en oeuvre de l'action expérimentale GROUPAMA Partenaires-Santé, et en application de l'arrêté d'agrément de la ministre de l'emploi et de la solidarité pris en application de l'article R. 162-50-5 du code de la sécurité sociale, la caisse régionale d'assurances mutuelles agricoles de .................... ,
entreprise régie par l'article 1235 du code rural et par le code des assurances, dont le siège est à .................... ,
désignée ci-après GROUPAMA, et la caisse de mutualité sociale agricole de .................... ,
organisme régi par le code rural, dont le siège est à .................... ,
désignée ci-après la MSA, ont convenu ce qui suit :
Article 1er
Objet
La présente convention a pour objet de déterminer les modalités d'application de l'action expérimentale GROUPAMA Partenaires-Santé visant à l'amélioration de la qualité des soins et la réduction des coûts de la médecine ambulatoire.
Elle est la manifestation de la volonté de réussite du projet par chacun des partenaires et les engage sur une collaboration étroite et sur la mobilisation tant des élus locaux que des collaborateurs salariés pour mettre en oeuvre l'opération et assurer son animation continue.
Article 2
Durée
L'action expérimentale est mise en oeuvre pour une durée de dix-huit mois à partir de la date fixée par l'arrêté d'agrément. La signature de la présente convention ne pourra intervenir plus de deux mois après la date du début de la période d'expérimentation fixée par l'arrêté d'agrément.
A l'issue de cette période, l'action pourra être prorogée en fonction des résultats obtenus, dans les conditions mentionnées au deuxième alinéa de l'article R. 162-50-5 du code de la sécurité sociale : dans ce cas, la présente convention fera l'objet d'un avenant précisant les nouvelles dispositions de financement de l'opération.
Article 3
Localisation
L'expérimentation est mise en oeuvre dans le département de .................... sur les cantons de .................. (nom des cantons correspondants sur chacun des sites mentionnés à l'article 5 de l'arrêté).
Tout assuré social ou ayant droit, ressortissant de la mutualité résidant dans les cantons ci-dessus, a vocation à y participer.
Article 4
Mise en oeuvre
4.1. Association GROUPAMA Partenaires-Santé
Pour l'expérimentation, GROUPAMA et la MSA (membres fondateurs) décident de constituer une association à but non lucratif régie par la loi du 1er juillet 1901, chargée de l'organisation du dispositif agréé.
Cette association est créée sur chacun des sites expérimentaux. Sont admis à y participer en tant que membres adhérents, volontaires pour participer au dispositif, les médecins généralistes conventionnés exerçant sur le site ainsi que les assurés du régime agricole domiciliés sur le site, gérés par la mutualité sociale agricole et ayant un contrat « Complémentaire frais de soins » auprès de GROUPAMA.
4.2. Conditions d'adhésion
4.2.1. Conditions d'adhésion des médecins
Après avoir été informé par GROUPAMA de l'action expérimentale, tout médecin peut y participer s'il adhère à l'association GROUPAMA Partenaires-Santé, en signant la charte GROUPAMA Partenaires-Santé et en s'inscrivant à un groupe de progrès.
4.2.2. Conditions d'adhésion des assurés
Après avoir été informé par GROUPAMA de l'action expérimentale proposée, l'assuré (ou son ayant droit âgé de plus de seize ans) y participe en remplissant et signant un bulletin d'adhésion, attestant de son consentement et rappelant ses droits et obligations. A cette occasion, il communique le nom de son médecin traitant habituel.
4.3. Droits et obligations des médecins adhérents
Le médecin généraliste participant à l'action s'engage à respecter la charte GROUPAMA Partenaires-Santé annexée à cette convention et à participer activement aux travaux de l'un des groupes de progrès mis en place sur le site.
En contrepartie, il bénéficie, pendant la durée de l'action expérimentale, d'une rémunération composée d'un montant fixe correspondant à 45C (5 175 F) pour la durée de l'action expérimentale, quel que soit le nombre de patients suivis par lui dans le cadre de cette action. Cette rémunération s'ajoute aux tarifs conventionnels perçus par le médecin au titre de ses actes et consultations, dans le cadre de la réglementation en vigueur.
4.4. Droits et obligations des assurés
(ou ayants droit) adhérents
Les assurés (ou ayants droit) qui participent à l'expérimentation en adhérant à l'association s'engagent à adopter une attitude positive vis-à-vis des processus de maîtrise médicalisée mis en place dans le cadre de l'expérimentation GROUPAMA Partenaires-Santé.
En contrepartie, ils bénéficient de la dispense d'avance des frais (tiers payant) pour toutes les consultations et les visites effectuées par leur médecin généraliste traitant, lui-même adhérent de l'association. Cette dispense s'applique tant à la part obligatoire remboursée par la mutualité sociale agricole qu'à la part complémentaire remboursée par GROUPAMA, en application des engagements pris dans l'accord-cadre national mentionné en préambule.
Article 5
Engagements de GROUPAMA
5.1. Pilotage de l'expérimentation
Promoteur du projet, GROUPAMA s'engage à piloter l'expérimentation et, plus particulièrement, à préparer et coordonner toutes les actions qui sont menées conjointement avec la caisse de mutualité sociale agricole, notamment :
- la présentation de l'expérimentation aux médecins généralistes et aux personnalités locales intéressées par l'opération ;
- le processus d'adhésion à l'association GROUPAMA Partenaires-Santé des médecins généralistes et des assurés ;
- l'animation continue de l'opération, en apportant l'assistance nécessaire aux médecins pour les aider dans la déclinaison locale de la charte GROUPAMA Partenaires-Santé, pour la tenue des travaux des groupes de progrès et pour la mise en place des actions : analyse des données économiques du site, suivi des résultats obtenus, animation et secrétariat des réunions, intervention d'experts (médicaments génériques, outils d'échange d'informations médicales...), partage d'expériences réussies sur les autres sites d'expérimentation ;
- la communication auprès des assurés et des médecins.
5.2. Accompagnement financier
GROUPAMA s'engage, au plan financier, à :
- verser aux médecins généralistes adhérents un complément de rémunération forfaitaire tel que défini au paragraphe 4.3 de la présente convention ;
- financer les actions de communication et d'appui logistique liées à la mise en oeuvre de l'action expérimentale ;
- indemniser la caisse de mutualité sociale agricole des moyens qu'elle a engagés au titre de cette action expérimentale sur la base d'une grille de rémunération validée par l'autorité de tutelle de la mutualité sociale agricole.
5.3. Evaluation
GROUPAMA s'engage à rédiger annuellement un rapport d'activité et d'évaluation de l'expérimentation menée sur chaque site, ainsi qu'un rapport de synthèse à la fin de celle-ci, en application de l'article 17 de l'arrêté d'agrément auquel est jointe la présente convention. S'agissant de la partie qualitative du rapport d'activité et du rapport final, confiée à un cabinet de conseil et d'audit indépendant, GROUPAMA s'engage à rassembler tous les éléments nécessaires à sa réalisation.
Article 6
Engagements de la mutualité sociale agricole
Dans le cadre de l'expérimentation, la mutualité sociale agricole se porte garante de la confidentialité des informations à caractère médical qu'elle détient concernant les assurés et du respect du secret médical.
Par ailleurs, elle s'engage à mettre en oeuvre les moyens pour assurer une gestion spécifique des prestations versées et permettre de répondre à l'obligation d'évaluation.
En conséquence, la mutualité sociale agricole prend les engagements suivants :
- élaborer et fournir les éléments statistiques permettant l'analyse des consommations de soins, à une fréquence et dans des délais permettant de remplir les obligations de suivi et d'évaluation ;
- procéder aux opérations de liquidation de l'ensemble des honoraires (part obligatoire et part complémentaire) dus aux médecins généralistes, conformément à l'engagement de dispense totale d'avance des frais ;
- indépendamment des missions du service du contrôle médical en matière d'analyse d'activité des médecins, participer au processus d'auto-évaluation des pratiques des médecins généralistes dans le cadre des engagements figurant dans la charte GROUPAMA Partenaires-Santé.
Fait à .................... , le ....................
Pour GROUPAMA :
Pour la MSA :
A N N E X E 2
CHARTE DES MEDECINS PARTICIPANT A L'ACTION
EXPERIMENTALE GROUPAMA PARTENAIRES-SANTE
La présente charte a pour but de préciser les engagements pris par le médecin généraliste souhaitant participer à l'expérimentation GROUPAMA Partenaires-Santé.
Je soussigné,
Dr .................... (nom),
Dont le cabinet est situé .................... (adresse),
Déclare :
- avoir été informé des objectifs et des modalités de l'action expérimentale dénommée « GROUPAMA Partenaires-Santé » agréée par la ministre de l'emploi et de la solidarité et par la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale pour une durée de dix-huit mois (arrêté no .................... du .................... 1999) et
mise en oeuvre par la caisse régionale d'assurances mutuelles agricoles de .................... et
la caisse départementale de mutualité sociale agricole de .................... ;
- avoir pris connaissance des objectifs de cette action expérimentale ainsi que des droits et obligations qui se rattachent à ma participation et les accepter ;
- en conséquence, déclare participer volontairement à « GROUPAMA Partenaires - Santé », en adhérant à l'association loi 1901 « GROUPAMA Partenaires - Santé » dont un extrait des statuts m'a été remis. Aucune cotisation ne sera réclamée ;
- à cette fin, m'engager à concourir à la réalisation de ces objectifs, en respectant les obligations suivantes :
1o Participation active à l'un des groupes de progrès :
Ceux-ci visent au travers d'une démarche collective et de volontariat à établir des principes et des outils communs de bonnes pratiques diagnostiques, thérapeutiques et de prévention, orientées sur la recherche de la qualité et de moyens d'une maîtrise médicalisée des coûts ;
Les thèmes traités dans ces groupes de progrès sont choisis lors de la réunion initiale de mise en place et font l'objet de dispositions propres à chaque site d'expérimentation. Il en va de même des règles de fonctionnement courant, notamment la fréquence des réunions et l'organisation des travaux ;
Les travaux d'un groupe de progrès pourront comporter, en relation avec le thème traité, un processus d'auto-évaluation de pratiques servant d'outil de travail.
2o Participation aux actions de suivi et d'évaluation de l'expérimentation :
Il s'agit d'un suivi qualitatif et économique global. Le suivi qualitatif sera fondé sur l'analyse de questionnaires soumis aux médecins et aux patients adhérents, afin d'établir des indices de satisfaction du dispositif et d'évaluer des évolutions de comportement ;
Le suivi économique sera fondé sur l'étude de la consommation de soins de la population adhérente, laquelle sera comparée, d'une part, à sa consommation de l'année précédente, d'autre part, à celle d'une population témoin du département à profil identique (âge, sexe, type d'affection) ;
Une réduction de 10 à 20 % des coûts, à qualité égale ou améliorée, représente un objectif qui témoignerait de la réussite de l'expérimentation à son terme.
3o Création d'une relation de confiance avec le patient et intégration du respect des règles de bonne pratique dans la pratique médicale :
Ceux-ci s'appuieront notamment sur la tenue d'un dossier médical ou du carnet de santé, sur le respect des référentiels médicaux, sur la prescription de produits génériques et, le cas échéant, sur la mise en oeuvre de plans de soins.
4o Participation aux actions de prévention décidées par l'association et incitation auprès des patients à y prendre part :
Ces actions résulteront notamment des travaux des groupes de progrès.
5o Pratique de la dispense d'avance des frais pour les membres de l'association et limitation des honoraires aux tarifs opposables :
Les dispositions de la présente charte ne se substituent pas au respect des dispositions législatives et réglementaires de toute nature auxquelles le médecin est tenu dans l'exercice de sa profession, notamment, outre les règles de déontologie, l'obligation de formation et d'amélioration des connaissances et les dispositions conventionnelles ;
Le versement de la rémunération mentionnée à l'article 13 de l'arrêté d'agrément sera échelonné au cours de l'action selon le principe suivant : une partie est payée à la date de début de l'action expérimentale et le solde neuf mois plus tard.
Je prends acte de ce que le non-respect des dispositions de la présente charte, notamment la non-participation à un groupe de progrès ou à l'évaluation de l'expérimentation, peuvent donner lieu à mon exclusion immédiate. Cette décision est prononcée par le conseil d'aministration de l'association, après avis du comité médical. Elle aura alors pour effet de me faire perdre le bénéfice des avantages et rémunérations complémentaires non encore versées par GROUPAMA. Je conserverai néanmoins le bénéfice des rémunérations déjà versées jusqu'à la date à laquelle le conseil d'administration a prononcé l'exclusion.
Le comité médical prévu aux statuts de l'association et chargé de suivre l'application des engagements énoncés dans cette charte est compétent pour analyser les difficultés qui pourraient apparaître pendant la durée de l'expérimentation.
Je prends acte également de ce que je peux mettre fin à ma participation à GROUPAMA Partenaires-Santé à tout moment, par lettre envoyée au président du conseil d'administration de l'association GROUPAMA Partenaires-Santé. Ma démission prendra alors effet le premier jour du mois civil suivant la date de réception du courrier de notification.
Sous ces réserves, et sans préjudice de la faculté exercée par les ministres de retirer à tout moment l'agrément accordé à GROUPAMA, les dispositions de la présente charte sont applicables pour la période du .................... au .................... , durée
de l'expérimentation GROUPAMA Partenaires-Santé.
Fait à (lieu), .................... , le (date) ....................
Signature du médecin

A N N E X E 3
ACTE D'ADHESION DU PATIENT A L'ACTION EXPERIMENTALE
Je soussigné(e),
Nom : .................... ,
Prénom : .................... ,
demeurant à : .................... ,
né(e) le : ....................
reconnais avoir été informé de l'action expérimentale dénommée « GROUPAMA Partenaires - Santé » agréée par la ministre de l'emploi et de la solidarité et par la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale pour une durée de dix-huit mois (arrêté no .................... du
.................... 1999) et mise en oeuvre par la caisse régionale
d'assurances mutuelles agricoles de .................... et la caisse
départementale de mutualité sociale agricole de .................... ,
par le document concernant les engagements réciproques annexé à la présente demande d'adhésion.
déclare avoir pris connaissance des droits et obligations qui s'attachent à ma participation à cette action et les accepter,
en conséquence, déclare participer volontairement à l'action expérimentale « GROUPAMA Partenaires - Santé » en adhérant à l'association loi 1901 « GROUPAMA Partenaires - Santé », dont un extrait des statuts m'est parvenu avec la présente demande d'adhésion. Aucune cotisation ne sera réclamée.
Cette adhésion vaut également pour les ayants droits assurés sociaux de moins de seize ans qui me sont rattachés.
(Noms et prénoms des ayants droit de moins de 16 ans : ....................
Né(e) le : ....................
Je vous communique le nom de mon médecin traitant habituel qui est M./Mme le docteur .................... dont le cabinet se trouve à ....................
Je garde néanmoins la possibilité d'aller consulter le médecin de mon choix, qu'il soit adhérent ou non à « GROUPAMA Partenaires - Santé ». Si le médecin auquel j'ai eu recours n'est pas adhérent au réseau « GROUPAMA Partenaires - Santé », je ne pourrai pas bénéficier de la dispense totale d'avance des frais (tiers payant) pour le remboursement de la consultation ou de la visite.
J'ai bien pris connaissance de la possibilité de sortir de l'action expérimentale à tout moment, par lettre envoyée au président du conseil d'administration de l'association « GROUPAMA Partenaires - Santé ». Ma démission prendra alors effet le premier jour du mois civil suivant la date de réception du courrier de notification.
A .................... le ....................
Signature de l'assuré

Signature du représentant légal
(pour les mineurs
âgés de moins de seize ans)

MESS9923021A

La ministre de l'emploi et de la solidarité et la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale,
Vu le code de la sécurité sociale, notamment les articles L. 162-31-1 et R. 162-50-1 à R. 162-50-12 ;
Vu la saisine du conseil d'orientation des filières et réseaux de soins expérimentaux par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, en vue de l'agrément d'un réseau expérimental de soins palliatifs et transmis par la caisse primaire d'assurance maladie des Hautes-Pyrénées ;
Vu l'avis de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés en date du 2 février 1999 ;
Vu l'avis du conseil d'orientation des filières et réseaux de soins expérimentaux en date du 9 février 1999 ;
Vu l'avis du comité interministériel de coordination en matière de sécurité sociale en date du 20 juillet 1999,
Arrêtent :
Art. 1er. - La mise en place, à titre expérimental, d'un réseau de soins palliatifs par la caisse primaire d'assurance maladie des Hautes-Pyrénées est agréée aux conditions fixées aux articles suivants et, en tant que de besoin, selon des modalités précisées dans les annexes jointes.
Art. 2. - L'agrément est accordé pour une durée de trois ans, à compter du 1er novembre 1999. Il peut être retiré à tout moment dans les conditions mentionnées à l'article R. 162-50-7 du code de la sécurité sociale, notamment en cas de non-respect des obligations de toute nature auxquelles le promoteur est tenu, ou à la demande de ce dernier.
Art. 3. - L'action expérimentale, objet du présent agrément, a pour objet la mise en place d'un réseau de soins palliatifs à domicile qui assure une prestation de soins et d'accompagnement pour les personnes en fin de vie et organise la coordination des différents intervenants médicaux, paramédicaux et sociaux.
Son objectif est d'améliorer le traitement de la douleur, de favoriser le maintien à domicile des patients et, en cas d'hospitalisation, de favoriser la continuité des soins et l'organisation du retour à domicile.
Art. 4. - L'action expérimentale est mise en oeuvre par la caisse primaire d'assurance maladie des Hautes-Pyrénées, ci-après dénommée le promoteur. La population concernée est constituée de patients résidant dans le département des Hautes-Pyrénées, assurés ou ayants droit du régime général de sécurité sociale, atteints de pathologies incurables et dont le pronostic est jugé irréversible.
Art. 5. - Le réseau est constitué :
1o D'une équipe soignante, composée du médecin généraliste concerné, d'auxiliaires médicaux, d'un pharmacien ;
2o D'une équipe de référence, composée d'infirmières et de médecins généralistes. Cette équipe est chargée, d'une part, d'apporter à l'équipe soignante l'appui et les conseils nécessaires dans la mise en oeuvre du plan d'intervention médicale et, d'autre part, d'organiser la coordination avec les services à caractère social ;
3o De lits-relais, destinés à accueillir des patients en situation de crise.
La participation au réseau des professionnels mentionnés aux 1o et 2o ci-dessus est subordonnée au suivi d'une formation en soins palliatifs.
Art. 6. - La mise en oeuvre du réseau fait l'objet d'une convention de gestion passée entre la caisse primaire d'assurance maladie des Hautes-Pyrénées et les professionnels et structures participant au réseau, annexée au présent arrêté. Cette convention détermine les modalités pratiques de fonctionnement du réseau, notamment les conditions d'adhésion des professionnels et des établissements de santé ainsi que les droits et engagements respectifs des parties.
Art. 7. - Le promoteur assume la responsabilité technique de l'ensemble du dispositif, objet du présent agrément. Il s'assure du respect des conditions posées à la création du réseau expérimental, notamment en ce qui concerne la permanence et la continuité des soins, l'organisation de la formation des professionnels préalablement à leur participation au réseau ainsi que l'existence de l'accompagnement social nécessaire.
Art. 8. - La participation à l'action expérimentale repose sur le volontariat des professionnels et des assurés ou de leurs ayants droit. Lorsque l'état de santé des patients ne leur permet pas de formuler un accord explicite, ils sont admis avec l'accord de leur famille ou de leur représentant légal, sur proposition du médecin de l'équipe soignante, selon des modalités fixées en annexe du présent arrêté.
Art. 9. - Pour la mise en oeuvre du réseau, le promoteur est autorisé à pratiquer une dispense totale d'avance des frais pour les patients, à rémunérer spécifiquement une prestation de coordination et à utiliser les règles de tarification dérogatoires.
Art. 10. - Les professionnels de santé mentionnés au 1o de l'article 5 sont rémunérés comme suit :
1o Pour les soins dispensés aux malades dont l'espérance de vie estimée lors de l'admission dans le réseau est supérieure à un mois (patients de phase 1) :
Forfait mensuel versé au médecin traitant et destiné à rémunérer sa participation aux réunions de coordination : 270 F par patient ;
Forfait mensuel versé au médecin traitant et destiné à rémunérer la fonction de coordination des soins entre professionnels (hors réunion) et la tenue du document de suivi : 275 F par patient, ce forfait étant cumulable avec le forfait de participation aux réunions de coordination ;
Forfait mensuel versé à l'infirmière et destiné à rémunérer sa participation aux réunions de coordination : 200 F par patient.
Les forfaits susmentionnés s'ajoutent à la rémunération de droit commun des actes médicaux et paramédicaux.
2o Pour les soins dispensés aux malades en phase terminale (patients de phase 2) :
Forfait mensuel de suivi par patient versé au médecin traitant : 6 000 F ;
Forfait mensuel de suivi par patient versé à l'infirmière : 8 000 F.
Les forfaits mensuels de suivi mentionnés au 2o sont exclusifs de toute autre rémunération. Ces forfaits sont calculés au prorata de la durée effective de prise en charge à domicile du patient par les professionnels médicaux et paramédicaux, dans des conditions fixées dans la convention de gestion jointe en annexe.
Lorsque le suivi médical ou infirmier est effectué par un professionnel autre que celui à qui le forfait est destiné, la caisse répartit le forfait en fonction du service rendu respectivement par le professionnel habituel et son remplaçant.
Art. 11. - Les professionnels de santé mentionnés au 2o de l'article 5 sont rémunérés comme suit :
Forfait mensuel versé au médecin de l'équipe de référence et destiné à rémunérer sa participation aux réunions de coordination : 270 F par patient ;
Forfait mensuel versé à l'infirmière de l'équipe de référence et destiné à rémunérer sa participation aux réunions de coordination : 200 F par patient ;
Forfait mensuel versé à l'équipe de référence et réparti égalitairement entre le médecin et l'infirmière.
Ce dernier forfait est calculé au prorata de la durée effective de prise en charge du patient par le réseau, sur la base de 1 000 F par mois et par patient pour les patients en phase 1 et de 2 000 F par mois et par patient pour les patients en phase 2.
Art. 12. - Les modalités de l'accompagnement social du patient permettant son maintien à domicile, notamment la participation du service social et le financement d'auxiliaires de vie, font l'objet d'une convention passée entre la caisse primaire d'assurance maladie des Hautes-Pyrénées et la caisse régionale d'assurance maladie de Midi-Pyrénées, annexée au présent arrêté.
Art. 13. - L'évaluation du dispositif, condition du présent agrément, est menée dès la mise en oeuvre du réseau. A cette fin, le promoteur s'engage à adapter son système d'information aux obligations posées par la nécessité du suivi et de l'évaluation médico-économique du projet. Il établit notamment un suivi exhaustif de l'activité du réseau et élabore un questionnaire de satisfaction des familles.
Les informations et analyses relatives au suivi et à l'évaluation du projet font l'objet :
- d'un rapport d'activité qui doit être adressé par le promoteur au secrétariat du conseil d'orientation des filières et réseaux de soins expérimentaux avant le 1er juillet de chaque année ;
- d'un rapport d'étape établi au bout de dix-huit mois de fonctionnement ;
- à l'issue de la période d'expérimentation, d'une évaluation finale.
Art. 14. - Le rapport d'activité fait la synthèse de toutes les informations qui font l'objet du suivi du dispositif, tel que précisé dans la méthode d'évaluation. Il précise notamment :
- le nombre de patients admis, leur provenance (domicile, établissement de santé avec son identification), leur niveau de dépendance, leur durée d'admission dans le réseau ;
- les professionnels engagés ;
- les coûts du dispositif : dépenses engagées au titre de l'expérimentation (coûts de structure, rémunération des professionnels, en distinguant selon les différents modes de rémunération), valorisation des séjours hospitaliers en cas d'hospitalisation dans les lits-relais ;
- les difficultés de fonctionnement rencontrées.
Art. 15. - L'évaluation finale a pour objet d'analyser l'intérêt médical, économique et organisationnel de l'action expérimentale, objet du présent agrément. Elle doit aboutir à une analyse de l'impact de la création d'une prise en charge spécifique de soins palliatifs sur l'activité sanitaire, notamment les transferts constatés entre le secteur hospitalier et le secteur ambulatoire. Le promoteur délègue la réalisation de l'évaluation. Le choix du prestataire est effectué en concertation avec la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés.
Art. 16. - Les rapports mentionnés à l'article 11 doivent être adressés par le promoteur au secrétariat du conseil d'orientation des filières et réseaux de soins expérimentaux. L'absence de transmission au conseil d'orientation du rapport d'activité et du rapport d'étape peut entraîner la suspension immédiate de l'agrément.
Une copie de ce rapport est adressée également à la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, à la direction départementale des affaires sanitaires et sociales des Hautes-Pyrénées ainsi qu'à la direction régionale des affaires sanitaires et sociales de Midi-Pyrénées, à l'agence régionale de l'hospitalisation de Midi-Pyrénées, à l'union régionale des caisses d'assurance maladie de Midi-Pyrénées et à l'union régionale des médecins libéraux de Midi-Pyrénées.
Art. 17. - Le directeur de la sécurité sociale, le directeur général de la santé et le directeur des hôpitaux sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.
Fait à Paris, le 30 septembre 1999.
La ministre de l'emploi et de la solidarité,
Martine Aubry
La secrétaire d'Etat à la santé
et à l'action sociale,
Dominique Gillot
A N N E X E S
A N N E X E 1
CONVENTION DE GESTION PASSEE ENTRE LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES HAUTES-PYRENEES ET LES PROFESSIONNELS DE SANTE PARTICIPANT A L'ACTION EXPERIMENTALE, OBJET DE L'AGREMENT
La caisse primaire d'assurance maladie des Hautes-Pyrénées, promoteur du projet,
D'une part,
La Société pyrénéenne de soins palliatifs, les professionnels de santé soussignés (centre hospitalier, médecins, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes),
D'autre part,
ont convenu de mettre en oeuvre les dispositions suivantes, qui seront annexées à l'arrêté d'agrément du projet cité en préambule.
PREAMBULE
La caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) des Hautes-Pyrénées souhaite promouvoir un réseau de soins dans le but de favoriser le maintien à domicile des malades graves, atteints de pathologies incurables et nécessitant une prestation globale et coordonnée, dispensée par des professionnels différents (médicaux, paramédicaux) qui entendent favoriser la prise en charge de la douleur.
A cette fin, la caisse primaire des Hautes-Pyrénées a souhaité mettre en place, à titre expérimental, en application de l'article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale, un réseau de soins en partenariat avec la Société pyrénéenne de soins palliatifs, association régie par la loi du 1er juillet 1901, des professionnels de santé, médicaux et paramédicaux, des établissements de santé, parties à la présente convention.
Les parties à la présente convention s'engagent, chacune en ce qui la concerne, à en respecter les obligations.
Les objectifs poursuivis sont les suivants :
- développer, chez les professionnels préalablement formés, les pratiques de lutte contre la douleur ;
- valoriser la pratique pluridisciplinaire des soins et le partage de l'information ;
- conduire une démarche d'évaluation des pratiques professionnelles ;
- favoriser l'émergence d'autres types de prestations, prenant notamment en compte les aspects médicaux et médico-sociaux ;
- définir un type de prise en charge, incluant les prestations de soins et l'accompagnement social, adapté au maintien à domicile de patients en fin de vie ;
- parvenir à une meilleure connaissance des coûts de ce type de prestations et en évaluer la pertinence tant en termes de service rendu que de dépenses pour l'assurance maladie.
1. Organisation du réseau
1.1. Organisation médicale et paramédicale
Le réseau est composé de trois pôles : l'équipe de référence, l'équipe soignante, les lits-relais.
1.1.1. L'équipe de référence du réseau
Elle est composée d'infirmières et de médecins généralistes.
Cette équipe, qui n'a pas d'activité prescriptive, est chargée :
- d'apporter à l'équipe soignante l'appui et les conseils nécessaires dans la mise en oeuvre du plan d'intervention médicale ;
- d'organiser la coordination avec les services à caractère social ;
- de garantir la continuité de la prestation (jour, nuit, dimanche, jours fériés et chômés).
Pour être admis à participer à l'activité de l'équipe de référence, les professionnels (médecins et infirmiers) doivent, outre l'adhésion au réseau, pouvoir faire état d'une formation en soins palliatifs sanctionnée par un diplôme universitaire délivré par une faculté de médecine, ou ayant suivi un cursus de formation continue en soins palliatifs validée et reconnue par leurs pairs.
1.1.2. L'équipe soignante du réseau
Elle est composée des professionnels adhérant au réseau (médecin traitant, professionnels médicaux et paramédicaux et, le cas échéant, des services de soins infirmiers à domicile) qui assurent les soins.
1.1.2.1. Rôle du médecin traitant
Le médecin traitant est le coordinateur de l'équipe soignante. En cas d'empêchement, il doit, en relation avec l'équipe de référence, assurer son remplacement. Le médecin remplaçant devra avoir préalablement passé convention avec le réseau.
Outre le suivi médical du patient, il a la charge :
- d'organiser toutes les réunions de coordination nécessaires ;
- d'établir le cahier de suivi et de vérifier qu'il est toujours renseigné, y compris en cas d'hospitalisation.
Ces informations sont indispensables pour assurer un suivi médico-social de qualité, permettre un suivi par le médecin-conseil de l'échelon local du service médical, rendre possible, par une restitution de qualité, l'évaluation ultérieure par les acteurs du réseau.
En cas d'hospitalisation, le médecin traitant vérifie que le cahier de suivi est toujours renseigné et assure le lien entre l'équipe de soins et l'établissement de soins d'où vient le patient ou dans lequel il est susceptible d'être admis.
Par ailleurs, il participe à une formation en soins palliatifs et assure, si besoin est, un temps de coordination avec ses confrères spécialistes.
1.1.2.2. Rôle des professionnels paramédicaux
Les professionnels paramédicaux s'engagent à :
- assister aux réunions de coordination organisées par le médecin traitant ;
- participer à la rédaction du cahier de suivi et rédiger les fiches de liaison ;
- assurer l'intégralité de la prise en charge sanitaire du patient, hors les situations pour lesquelles l'hospitalisation est nécessaire.
En cas d'empêchement, ils doivent, en relation avec l'équipe de référence, assurer son remplacement. Le professionnel paramédical remplaçant devra avoir préalablement passé convention avec le réseau.
Sous le contrôle du médecin traitant, les professionnels paramédicaux s'engagent à utiliser l'ensemble des antalgiques disponibles, dès lors que ceux-ci ont été validés et reconnus scientifiquement. Le diagnostic et l'évaluation de la douleur sont mesurés par une grille d'évaluation qui doit être utilisée par le médecin traitant et portée à la connaissance de l'équipe soignante.
1.1.3. Les lits-relais
L'équipe soignante orientera le patient vers les structures offrant des lits-relais en soins palliatifs des établissements signataires de la présente convention.
Ces lits-relais ne constituent pas un service particulier de l'établissement mais sont compris comme une unité chargée, pour une période déterminée, de la prise en charge de patients en fin de vie nécessitant des soins non curatifs.
1.1.4. Les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD)
Les SSIAD adhérents du réseau participent à la prestation de soins et de coordination, en collaboration avec les autres professionnels du réseau. Pour les patients pris en charge par le SSIAD, le médecin traitant organise les soins en accord avec la coordinatrice du SSIAD. Celle-ci participe aux réunions de coordination au même titre que l'infirmière libérale.
Chaque SSIAD adhérent est attributaire d'une enveloppe spécifique de 9 000 F par an pour assurer le suivi des patients inclus dans le réseau.
1.2. Organisation de l'accompagnement social
L'expérimentation à l'échelle d'un département d'une prise en charge à domicile de soins palliatifs rend indispensable la prise en compte des conditions sociales du bénéficiaire potentiel : participation de son entourage, vérification des conditions matérielles d'existence au domicile et facilitation de l'accès à certains services (portage de repas, par exemple), encadrement de la famille, le cas échéant prise en charge de petites fournitures.
A cet effet, une convention passée entre la caisse primaire d'assurance maladie des Hautes-Pyrénées et la caisse régionale d'assurance maladie de Midi-Pyrénées prévoit les modalités de l'accompagnement social du patient permettant son maintien à domicile, notamment la participation du service social et le financement d'auxiliaires de vie.
Indépendamment des relations déjà nouées avec la société pyrénéenne de soins palliatifs, la CPAM s'engage à développer, au-delà de la convention passée avec la CRAM, des relations avec tout organisme de nature à améliorer les conditions du maintien à domicile (conseil général, communes, etc.), lequel pourra devenir adhérent du réseau.
2. Modalités d'adhésion
2.1. Adhésion du patient
2.1.1. Conditions d'entrée dans le réseau
L'entrée dans le réseau est prononcée par le médecin traitant, à l'initiative du patient ou de sa famille qui signe un acte d'achésion explicite. Elle est effectuée sur la base du volontariat.
Les patients pris en charge dans le cadre d'un SSIAD, préalablement à leur entrée dans le réseau, se voient appliquer les mêmes modalités d'inclusion que les autres patients.
2.1.2. Modalités médicales de prise en charge
Les patients relevant du réseau sont pris en charge dans le cadre des affections de longue durée et ont, à ce titre, fait l'objet du protocole d'examen spécial mentionné à l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale.
Indépendamment de cette disposition, le médecin traitant rédige, lors de la demande d'entrée d'un patient dans le réseau, un protocole médical spécifique, détaillant précisément le projet de soins.
Les critères d'inclusion dans le réseau sont les suivants :
Phase 1 (malades dont l'espérance de vie estimée lors de l'admission dans le réseau est supérieure à un mois) : le médecin traitant dispose de quatre critères d'inclusion lui permettant de remplir le protocole médical spécifique et de constater l'état pathologique du patient et son aggravation. Ces critères doivent être simultanément remplis :
- pronostic vital réservé à court terme (estimation du médecin traitant après avis de référents spécialistes) ;
- maladie potentiellement mortelle, soit cancer avancé, cancer en cours d'évolution rapide ou métastases hépatiques, pathologie aiguë potentiellement mortelle venant compliquer l'évolution de fond ;
- inefficacité ou faible activité des traitements curatifs ;
- nécessité de soins.
L'équipe de référence valide l'inclusion lors de la première réunion de coordination et adresse systématiquement pour information au médecin-conseil chef de service (ou au médecin-conseil participant au comité de pilotage) le protocole médical.
Phase 2 (pour les malades en phase terminale) : le médecin traitant utilise, outre les quatre paramètres précédents, les critères complémentaires suivants :
- pronostic vital réservé à trois mois (estimation du médecin traitant après avis des référents spécialistes) ;
- maladie potentiellement mortelle (cancer avancé, cancer en cours d'évolution rapide ou métastases hépatiques, pathologie aiguë potentiellement mortelle venant compliquer l'évolution de fond) ;
- douleurs chroniques (utilisation d'antalgiques) ;
- insuffisance fonctionnelle sévère (pulmonaire, hépatique, cardiaque, rénale) ;
- symptômes majeurs autres que la douleur (dyspnée, nausées, diarrhée, nécessité d'une stomie) ;
- déchéance corporelle (nécroses cutanées importantes, escarres, cachexie, incontinence) ;
- troubles de la conscience (troubles de la vigilance, agitation, délire, hallucinations).
2.1.3. Modalités financières de prise en charge
Une fois son admission prononcée, l'assuré bénéficie de la dispense totale d'avance des frais, dès que son adhésion au réseau devient effective.
Le réseau assure la prise en charge de certaines fournitures non remboursables favorisant le maintien à domicile du patient, en fonction de ses besoins spécifiques, établis lors des réunions de coordination.
Les fournitures et produits concernés sont celles relatives aux prestations de soins et d'hygiène et aux contraintes de l'hébergement à domicile pour les personnes n'ayant plus une autonomie de vie (location ou fourniture de petit matériel) : changes, alèses jetables, étuis péniens, bassins de lit, fournitures, sondes vésicales, gants à usage unique, pansements, matériel de perfusion, matelas et coussins anti-escarre, lit médicalisé (location), déambulateurs, sangles de maintien.
La liste précise de ces fournitures est établie par le promoteur et modifiable au vu des besoins et des coûts constatés.
2.2. Adhésion des professionnels
Les professionnels de santé admis à participer au réseau de soins doivent remplir les conditions ci-après :
Ils sont signataires de la convention nationale de la profession à laquelle ils appartiennent ;
Ils s'abstiennent, quel que soit le secteur auquel ils appartiennent, de pratiquer des dépassements d'honoraires, dans le cadre du réseau.
Pour adhérer au réseau, les professionnels médicaux et paramédicaux signent un acte d'ahésion à la présente convention et s'engagent à respecter les règles de fonctionnement du réseau telles qu'elles résultent de l'arrêté d'agrément et de la présente convention.
Le non-respect des stipulations contenues dans la présente convention entraînera l'exclusion des professionnels concernés du réseau de soins.
Cette exclusion est prononcée par le comité de pilotage du réseau de soins, après rapport cosigné du médecin traitant et de l'équipe de référence, adressé au directeur de la CPAM.
3. Droits et engagements spécifiques des parties
3.1. Les caisses d'assurance maladie
3.1.1. La prise en charge financière du patient
La CPAM assure la prise en charge à 100 % des prestations servies dans le cadre de la prise en charge des soins palliatifs, objet du réseau, pour tout patient admis dans le réseau, dans les conditions fixées par l'arrêté d'agrément et, notamment, en application du paragraphe 4 de la présente convention.
A titre dérogatoire, la caisse est autorisée à prendre en charge, en fonction de l'état du malade, les consommables et fournitures mentionnés au paragraphe 2.1.3.
Les autres prestations sont financièrement prises en charge conformément au droit commun.
3.1.2. Le système d'information et les modalités d'évaluation
La réussite du réseau de soins coordonnés à domicile dépend de la capacité de ses membres à partager des informations.
A cet effet, au titre de sa fonction de promoteur du réseau, la caisse primaire d'assurance maladie signataire s'engage :
- à participer à l'élaboration, à la maintenance et au fonctionnement du système d'information utilisé dans l'action expérimentale, objet de l'agrément ministériel ;
- à garantir les règles de confidentialité et de sécurité des données nominatives, y compris quant à l'adressage de celles-ci aux seuls membres du réseau, et de protection du secret médical ;
- à assurer le fonctionnement logistique du réseau.
La caisse primaire des Hautes-Pyrénées est destinataire des informations de toute nature nécessaires à l'évaluation des résultats, sous réserve de la suppression de leur caractère nominatif. Seul l'échelon local du service médical est destinataire des données nominatives à caractère médical.
La caisse met à disposition de tous les membres du réseau l'intégralité de ces informations et des résultats obtenus, aux fins d'analyse et d'évaluation. L'ensemble de ces informations est délivré à une instance d'évaluation qui rapporte devant le comité de pilotage.
3.2. Les professionnels et structures de santé
participant au réseau
3.2.1. Dispositions communes
L'ensemble des professionnels participant au réseau s'engagent :
- à participer à l'activité du réseau, notamment à toutes les actions de nature à favoriser la qualité, la coordination et la continuité de la prise en charge du patient ;
- à respecter les protocoles de soins validés du réseau ;
- à utiliser le cahier de suivi et les fiches de liaison, pour y colliger l'ensemble des actes effectués (notamment nature des actes, fréquence, durée) ;
- à acquérir une formation dans la prise en charge de la douleur ;
- à participer, selon les modalités fixées avec eux par le promoteur, aux opérations nécessaires au suivi et à l'évaluation du projet.
3.2.2. Les établissements de santé
Dans le respect des règles du secret médical, les établissements de santé s'engagent à transmettre les informations médicales à caractère nominatif à l'équipe soignante, par l'entremise du médecin traitant coordinateur.
Les établissements signataires assurent à leur personnel soignant une formation adaptée à l'objet de la prise en charge. Ils pourront assurer, au titre de participation au fonctionnement du réseau, la formation des professionnels de santé intégrant ledit réseau.
3.3. La Société pyrénéenne de soins palliatifs
La Société pyrénéenne de soins palliatifs, membre de droit du réseau, doit organiser chaque année des séances de formation aux soins palliatifs et à la prise en charge de la douleur.
4. Règles de rémunération et de tarification
Le paiement à l'acte des prestations est assuré selon les modalités de droit commun au cours de la phase 1, sauf en ce qui concerne la rémunération des réunions de coordination et de tenue du cahier de suivi de soins.
1o Pour les malades dont l'espérance de vie estimée lors de l'admission dans le réseau est supérieure à un mois (patients de phase 1) :
Forfait mensuel de coordination versé au médecin traitant et destiné à rémunérer les réunions de coordination : 270 F par patient ;
Forfait mensuel destiné à rémunérer la coordination entre professionnels (hors réunion) et la tenue du document de suivi : 275 F par patient ;
Forfait mensuel de participation aux réunions versé aux infirmières : 200 F par patient.
Les forfaits susmentionnés s'ajoutent à la rémunération de droit commun des actes médicaux et paramédicaux.
2o Pour les malades en phase terminale (patients de phase 2) :
Forfait mensuel de suivi par patient versé au médecin traitant : 6 000 F.
En cas d'hospitalisation du patient, la rémunération forfaitaire du médecin généraliste est maintenue pendant la durée de l'hospitalisation dans la limite de sept jours, à hauteur de 100 F par jour.
Forfait mensuel de suivi par patient versé à l'infirmier : 8 000 F.
En cas d'hospitalisation du patient, la rémunération forfaitaire de l'infirmier est maintenue pendant la durée de l'hospitalisation dans la limite de sept jours, à hauteur de 130 F par jour.
Forfait de suivi mensuel par patient pour l'équipe de référence : 2 470 F.
Aucune rémunération ne peut être exigée, en sus des forfaits de suivi mensuels mentionnés au 2o, pour le suivi des patients au titre desquels ils sont versés.
Lorsque le suivi médical ou infirmier est effectué par un professionnel autre que celui à qui le forfait est destiné, le remplaçant est rémunéré par le professionnel signataire, au prorata du temps de remplacement, sur la base de la tarification mentionnée dans le présent paragraphe.
5. Suivi et évaluation
L'évaluation devra être menée selon des critères visant à déterminer la plus-value du réseau en matière de prise en charge sanitaire et sociale. L'exploitation des données a pour objet principal l'amélioration de la prise en charge des patients sur le triple plan sanitaire, social et économique, ainsi qu'une meilleure connaissance des coûts. Elle devra être conforme aux dispositions de l'arrêté d'agrément et aboutir à une analyse comparative médico-économique entre groupes témoins.
La CPAM des Hautes-Pyrénées se charge d'assurer cette évaluation, soit directement, soit en déléguant sa réalisation et d'en restituer les observations et résultats, sous forme rendue anonyme, dans les conditions requises par l'arrêté d'agrément.
Les analyses auxquelles ces observations pourront donner lieu ne pourront conduire à la mise en oeuvre de sanctions financières, sans préjudice cependant des dispositions applicables en matière de fraude ou abus caractérisés du professionnel devant les juridictions ordinales, ni de la possibilité d'exclusion du professionnel, telle que prévue au paragraphe 2-2 au cours de l'action expérimentale.
5.1. Les instances d'information, de pilotage et de suivi
5.1.1. Comité de parrainage
Pour asseoir l'activité du réseau, garantir la participation large de tous les acteurs de terrain, un comité de parrainage est constitué.
Il est composé d'un représentant de chaque association, de chaque catégorie professionnelle (syndicat), du médecin inspecteur de santé publique du département, du directeur des affaires sanitaires et sociales ou de son représentant, concernés par l'activité du réseau.
Il remplit un rôle de conseiller technique. Il dispose de quatre voix délibératives au comité de suivi, celle des quatre membres du bureau élu par l'assemblée générale des membres du conseil de parrainage.
Trois commissions sont créées :
- formation ;
- prise en charge sociale ;
- fonctionnement.
La convocation trimestrielle de ce conseil sera assurée par la CPAM. Les moyens logistiques (photocopies, compte rendu, etc.) seront assurés par les services administratifs de la caisse.
5.1.2. Comité de pilotage
Le suivi de l'action expérimentale est assuré par un comité de pilotage.
Le comité de pilotage est composé :
- des membres de l'équipe de référence ;
- de deux représentants de la CPAM des Hautes-Pyrénées désignés par son directeur ;
- d'un médecin-conseil ;
- de quatre membres du comité de parrainage mentionné ;
- d'un représentant des usagers et familles ;
- d'un représentant des médecins, des infirmiers et des structures de soins.
Le comité de pilotage s'assure de la pérennité des principes de fonctionnement du réseau.
A ce titre, il se réunit au moins une fois par semestre et étudie le fonctionnement du réseau en examinant notamment :
- le nombre de bénéficiaires et le niveau de leur prise en charge (coût, structure, nombre d'actes, périodicité) ;
- le suivi du fonctionnement du réseau (administration, circulation de l'information, adéquation entre les coûts et les prix) ;
- les évolutions à apporter à la prise en charge, tant vis-à-vis des patients que des professionnels de santé.
6. Dispositions diverses
Le signataire peut à tout moment renoncer à participer au réseau. Il doit en avertir par lettre recommandée avec demande d'avis de réception le comité de pilotage un mois au moins avant son retrait, et en tout état de cause seulement lorsque le relais de prise en charge de son ou ses patients aura pu être pris par un autre professionnel.
En cas de non-respect de la présente convention, du règlement intérieur du réseau ou de la charte, le comité de pilotage convoque le signataire, prend acte de ses motifs et décide de l'exclusion du professionnel. Celle-ci est notifiée à l'intéressé par le directeur de la CPAM par lettre recommandée avec accusé de réception.
Fait à Tarbes, le ....................
Pour le promoteur :
Le directeur de la CPAM
des Hautes-Pyrénées,

Les membres,
partenaires du réseau,

La Société pyrénéenne
de soins palliatifs,

Les membres
de l'équipe de référence
(Liste des membres
et fonction exercée au sein du réseau)
Les membres
de l'équipe soignante
(Les établissements de santé
partenaires du réseau)
Les membres de l'équipe soignante signent un acte d'engagement à la présente convention.
A N N E X E 2
ACTE D'ADHESION DES PROFESSIONNELS
(MEDICAUX ET PARAMEDICAUX)
La présente charte a pour but de préciser les engagements pris par le professionnel de santé souhaitant participer au réseau expérimental de soins palliatifs organisé par la caisse primaire d'assurance maladie des Hautes-Pyrénées.
Le soussigné,
Docteur....................
(nom)
Dont le cabinet est situé....................
(adresse)
Déclare :
- avoir été informé des objectifs et des modalités de l'action expérimentale dénommée « réseau expérimental de soins palliatifs dans les Hautes-Pyrénées » agréée par la ministre de l'emploi et de la solidarité et mise en oeuvre par la caisse primaire d'assurance maladie des Hautes-Pyrénées ;
- avoir pris connaissance des objectifs de cette action expérimentale ainsi que des droits et obligations qui s'y rattachent, tels qu'ils figurent dans l'arrêté d'agrément susmentionné et dans la convention constitutive du réseau qui lui est annexée, et les accepter ;
- en conséquence, déclare participer volontairement au fonctionnement du réseau et m'engage à concourir à la réalisation de ces objectifs, en respectant les dispositions de la convention susmentionnée.
Fait à (lieu).................... , le (date)....................
A N N E X E 3
ACTE D'ADHESION DU PATIENT
(OU DE SA FAMILLE) A L'ACTION EXPERIMENTALE
Je soussigné(e) (nom).................... (prénom)....................
demeurant à (adresse)....................
né(e) le .................... , demande à bénéficier
des prestations assurées à domicile par le « réseau de soins palliatifs des Hautes-Pyrénées ».
Je prends acte que je continuerai à être suivi par mon médecin traitant, le docteur....................
Je donne mon accord pour que les informations me concernant fassent l'objet, après avoir été rendues anonymes, d'un traitement statistique à des fins d'études et d'expertise, en vue de l'évaluation du présent réseau.
Fait à .................... , le....................
Signature du patient
(ou d'un membre de sa famille)
A N N E X E 4
CONVENTION PASSEE ENTRE LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES HAUTES-PYRENEES ET LA CAISSE REGIONALE D'ASSURANCE MALADIE DE MIDI-PYRENEES RELATIVE A LA MISE EN PLACE D'UNE PRESTATION DE GARDE A DOMICILE, DANS LE CADRE DU RESEAU EXPERIMENTAL DE SOINS PALLIATIFS A DOMICILE
Préambule
La présente convention s'inscrit dans le cadre de la création, dans la circonscription de la CPAM des Hautes-Pyrénées, d'un réseau de soins coordonnés pour la prise en charge des patients en fin de vie, en application de l'arrêté d'agrément de la ministre de l'emploi et de la solidarité et de la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale en annexe duquel elle figure et dont elle est une modalité d'application.
Objet
Dans ce contexte, la CRAM de Midi-Pyrénées et la CPAM des Hautes-Pyrénées mettent en oeuvre un dispositif permettant d'assurer le maintien à domicile des personnes entrant dans le réseau susmentionné, dans les conditions fixées dans la convention constitutive du réseau, notamment la prise en charge des coûts de certaines prestations non remboursables.
La réalisation de cet objectif repose sur le service d'une prestation dite « garde à domicile », accordée par la CRAM. A cette fin, le service social de la CRAM établit les plans d'aides nécessaires, après évaluation de la situation sociale et financière du patient et de sa famille et sur la base des informations transmises par la CPAM.
Conditions d'attribution de la prestation de garde à domicile
Article 1er
Le bénéficiaire devra être titulaire d'une pension personnelle ou de réversion, versée à titre principal par le régime général de la sécurité sociale.
Article 2
Le montant de la prestation de garde à domicile susceptible d'être allouée, après évaluation de la situation de la personne âgée par le service social de la CRAM Midi-Pyrénées, correspond à 80 % des dépenses engagées dans la limite de 8 000 F par personne pour une période de trois mois renouvelable une fois.
Article 3
Le montant maximal des ressources ouvrant droit à la prestation est de 10 300 F par mois pour une personne seule, 15 500 F par mois pour un couple. Ce montant est, en tant que de besoin, révisé annuellement en accord entre la CPAM des Hautes-Pyrénées et la CRAM de Midi-Pyrénées.
Obligations de la CPAM des Hautes-Pyrénées
Article 4
La CPAM des Hautes-Pyrénées s'engage, dès réception de l'adhésion d'un patient et de son médecin traitant dans le réseau de soins et au plus tard dans les vingt-quatre heures, à en informer le service social de la CRAM situé dans les locaux de la CPAM.
Article 5
La CPAM des Hautes-Pyrénées prend en charge la logistique du réseau et s'engage à promouvoir toutes dispositions permettant de simplifier les formalités administratives et les interventions du service social de la CRAM.
Obligations de la CRAM de Midi-Pyrénées
Article 6
Le service social de la CRAM effectue un bilan global au domicile du patient destiné à vérifier si les conditions d'une prise en charge sociale de qualité sont réunies. Le service social s'attache tout particulièrement à évaluer l'environnement familial ainsi que les conditions sociales et matérielles de vie à domicile.
Pendant la prise en charge par le réseau de soins et à l'issue de celle-ci en cas de besoin, le service social propose à la famille ou à l'entourage proche du patient de l'accompagner dans sa fonction, par tout moyen en approprié entrant dans ses missions.
Article 7
La CRAM de Midi-Pyrénées attribue la prestation de garde à domicile, dans les conditions prévues aux articles 1er à 3 et au vu de l'état de besoin du patient ou de sa famille tel qu'effectué par le service social de la CRAM.
Article 8
Les partenaires s'engagent à effectuer un premier bilan de leur collaboration trois mois après la mise en oeuvre de la présente convention afin d'en tirer les premiers enseignements et de l'amender si nécessaire.
Toute modification de la présente convention sera portée à la connaissance de la direction régionale des affaires sanitaires et sociales qui sera chargée d'en approuver les termes, au regard notamment de l'arrêté d'agrément.
Tarbes, le....................
Le directeur de la CPAM
des Hautes-Pyrénées
Le directeur de la CRAM
de Midi-Pyrénées